Conferencia de Astaná: 40 años de Alma Ata

2018

La Conferencia de Alma Ata celebrada el 12 de septiembre de 1978 en Kazajistán sobre Atención Primaria de Salud cambió por completo la visión, el rol y el trabajo que un sistema sanitario debe hacer para mejorar la salud de su población.

En la declaración posterior, consensuada por todos los participantes, se asumió que la salud es un derecho fundamental que no depende exclusivamente del sistema sanitario, y que las inequidades en salud entre países y personas es un problema que afecta a todo el planeta. Se afirmaba que el desarrollo económico y social basado en un denominado Nuevo Orden Económico Mundial eran aspectos fundamentales si se quería alcanzar la mayor salud posible.

Otro aspecto fundamental que apareció en la declaración era el papel protagonista que se le achacaba a las personas en las decisiones sobre su propia salud, ya que asumía la participación de la población en la planificación y aplicación de su atención de salud, tanto colectiva como individualmente. Y los gobiernos tenían la exigencia de promover políticas sanitarias y sociales que permitieran a los pueblos alcanzar un nivel de salud adecuado. La atención primaria de salud (APS) era clave para alcanzar ese nivel de salud exigido para todas las poblaciones, como parte del desarrollo conforme a un espíritu de justicia social.

Esta APS se definió como:

“la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”.

Buscaba una salud para todas las personas en el año 2000, objetivo que claramente no alcanzó.

La Declaración de Alma Ata se basaba en 4 elementos que revolucionaban la forma de afrontar la salud:

  1. Multisectorialidad de la salud, donde los sistemas sanitarios son un elemento más para mejorar la salud de la población.
  2. Participación de la población.
  3. Globalización de la salud: la salud es un derecho colectivo que interesa a todas las personas.
  4. La priorización de la prevención, que tiene tanta o más importancia que la curación.

Sin embargo, en su desarrollo posterior se hicieron diferentes lecturas de lo que significaba la APS. Desde una visión restrictiva (la más extendida actualmente) que la entendía exclusivamente como la primera puerta de entrada a los servicios sanitarios por parte de la población, pasando por una filosofía o forma de trabajar que debía afectar a todo el sistema sanitario, hasta una estrategia integral que debería influir en todas las políticas de un país, incluso las políticas internacionales.

En un sentido estricto, prácticamente no hay experiencias de países que hayan asumido esta declaración en su totalidad. Si bien desde 1978 ha habido enormes progresos en el campo de la salud mundial, no se ha logrado el objetivo principal de “salud para todos en el 2000”, y los avances en la lucha contra las inequidades en salud han sido muy desiguales.

Para finales de octubre de 2018, 40 años después de Alma Ata, se ha programado en Astaná una nueva conferencia con el objetivo de redefinir la APS y prepararla para los nuevos retos. Es hora de afrontar con decisión los desafíos que impiden que la salud sea un derecho efectivo para todas y todos. Sin salud universal no habrá bienestar ni prosperidad individual ni colectiva, ni podremos alcanzar el compromiso de los ODS: “que nadie quede atrás”.

Debemos admitir que a pocos días de la celebración de esta conferencia las impresiones no son demasiado optimistas. Las reacciones de la sociedad civil, así como de destacadas figuras políticas nos indican que se pretende firmar una declaración más suave y menos comprometida que la de Alma Ata.

De esta conferencia debería salir el compromiso de los estados de priorizar y proteger la salud de todas las personas, de proporcionar cuidados de salud asequible y accesible para todas las personas en todos los lugares, que estos cuidados sean de calidad y tratar a las personas con respeto y dignidad. Por último, en esta visión se asume que la población debe estar comprometida con su propia salud.

El nuevo contexto de los ODS y la Cobertura Sanitaria Universal (CSU) está presente en los borradores de la Declaración. Se afirma que la APS es el enfoque más eficiente, efectivo y equitativo para asegurar la salud, y uno de los pilares para conseguir la CSU.

Para conseguir los retos actuales de la salud y el desarrollo de las poblaciones, el borrador de la conferencia propone una APS que:

  1. Empodere a la población y las personas como propietarios de su propia salud, como defensores de las políticas de salud que les afectan y como arquitectos.
  2. Asuma los determinantes sociales, económicos, medioambientales y comerciales de la salud a través de políticas y acciones intersectoriales y basadas en la evidencia.
  3. Asegurar una salud pública y unos cuidados primarios fuertes, durante todos los ciclos de la vida, como el núcleo de una provisión de servicios integrales.

El éxito de conseguir la APS se fundamenta en: compromiso político, conocimiento, tecnología y la participación de las personas. Y los retos son:

  • Empoderar a la población para que se apropie de su propia salud.
  • Hacer las mejores políticas para la salud evitando los conflictos de intereses políticos y económicos.
  • Poner la salud pública y la APS en el centro de la CSU.
  • Alinear el apoyo de los socios internacionales en los planes, políticas y estrategias nacionales.

Si bien esta declaración tiene muchos aspectos positivos, hay voces que denuncian importantes carencias. Michelle Bachelet, presidenta de la Comisión de Alto Nivel convocada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para proponer soluciones que amplíen el acceso y la cobertura de salud en la región de las Américas para 2030, sin dejar a nadie atrás, envió una carta al presidente de la OMS, donde afirma que ciertos mensajes fundamentales de Alma Ata han perdido su claridad. Considera que se debe reconocer las dificultades que ha tenido la APS estos últimos años para desarrollarse, incluyendo la comercialización de la salud, y se requiere un análisis de los factores que han dificultado la implementación total de la APS. Esta declaración también debería de incluir definiciones que eviten las visiones reduccionistas de la APS.

Desarrollar estrategias para eliminar las barreras de acceso (por migración, etnia, género o determinantes sociales), y facilitar una participación genuina de la población son aspectos que podían mejorar la Declaración.