Fortalecer los sistemas de salud … otra vez

2022

Natxo Oleaga
Investigador

Hace ya varias décadas comenzamos a oír, escribir y discutir sobre el necesario fortalecimiento de los sistemas sanitarios, con la aspiración de avanzar hacia una cobertura universal. A pesar de indudables avances en resultados medidos en ámbitos como la mortalidad materna e infantil, inmunizaciones, control y tratamiento de VIH, malaria y tuberculosis, educación infantil…, y con mayor financiación disponible a nivel global hasta 2019, la pandemia COVID está teniendo consecuencias desastrosas en términos de salud y economía, de manera desigual según geografía y con efectos aún difíciles de cuantificar.

Los Objetivos de Desarrollo Sostenible deben ser revisados, sin duda. El retroceso en muchos países supone décadas de esfuerzo irrecuperable. De ahí que vuelva a tomar peso en la agenda global la necesidad de fortalecer los sistemas de salud. No es solo una cuestión técnica o financiera. Quizá no hemos aprendido suficientemente que la clave de la transformación de un sistema social complejo es esencialmente política.

Más allá de declaraciones institucionales bienintencionadas y de compromisos oficiales cuyo incumplimiento es la norma, las políticas nacionales rara vez establecen con claridad unos objetivos para el sistema que coloquen en lugar prioritario la salud para todos con igualdad, la cobertura universal sin diferencias. No es una prioridad, por mucho que se repitan mantras parecidos en el tiempo.

Hay restricciones y cierta contradicción entre determinados objetivos (“trade off”), pero repetimos listados de objetivos como si todos ellos fueran igualmente conseguibles a la vez. Rara vez encontramos una priorización clara establecida. Seguimos instalados en la estupidez, si no en la mentira. La explicación es sencilla y la sabemos. Cada grupo de actores ordena las metas a conseguir de acuerdo a sus legítimos intereses. Los gestores y los ciudadanos es seguro que no tienen las mismas prioridades. Ni todos los actores de distinta orientación ideológica harían la misma lista. Dichos intereses anclan en los principios y valores sociales del grupo al que representan o del que son partícipes.

Así, los objetivos que se definen realmente son el resultado del balance de poder que tienen los distintos actores. No debiera costar demasiado entender que objetivos de equidad universal no son del gusto de una mayoría suficiente de actores. Es obvio que, para avanzar en ese camino, con muchos años ya de discurso parecido, habrá que seguir promoviendo alianzas políticas, profesionales y económicas para fortalecer los servicios públicos. Pero no hay razones suficientes para creer que el sector salud vaya a comportarse de manera diferente a otros o a su propio pasado. El mercado y el capital siguen teniendo otros planes; y más fuerza.

Ciudadanía sigue siendo el actor que se viene anunciando como fundamental en las sociedades actuales, aunque hasta la fecha es poco relevante la participación social REAL de la población en la producción social de la salud y su promoción.

Respecto a las funciones del sistema sanitario, supongamos por un momento que en un determinado país existe la voluntad política, mantenida suficientemente en el tiempo, de garantizar el derecho a la salud y de disponer de un sistema de atención a la misma con las características que adornamos con palabras como eficiencia, calidad, rapidez, seguridad, acceso, calidad, resultados, …Es una suposición.

En tal caso, no parecería tan fantasioso poder alcanzar acuerdos para diseñar una financiación basada en impuestos si se acordara seriamente entre los actores priorizar la equidad frente a otros fines de la política. Sigue sonando medio bien “paga más quien más gana y usa más quien más necesita”. Sería la señal de una política orientada a la inclusión social con equidad y combativa frente a las desigualdades en salud. Pero esa señal no se ve. Parece que destinar al menos el 6% del PIB a financiamiento público en salud es condición necesaria, aunque no suficiente, para poder alcanzar una cobertura de toda la población. Aunque si así fuera, en países de renta baja el dinero per cápita resulta ridículo.

Una de las derivadas de la pandemia COVID es la recomendación por parte de OMS y otras instancias de NN. UU. de dedicar un 1,5% adicional concentrado en Atención Primaria (llámese según gusto personal). No constan expresiones en contra de esta idea, lo que no significa que vayamos a verla puesta en acción en breve plazo, sobre todo en los países con mayores necesidades, que coinciden con los que tienen menores recursos y ha sufrido los peores efectos de la pandemia.

En cualquier caso, la clave seguirá siendo la modalidad de financiamiento de la Cobertura Universal de Salud. La propuesta de la OMS y el Banco Mundial recomienda el aseguramiento como la modalidad principal. En la práctica, lo que vemos es la expansión de la cobertura mediante la suma de muy distintos seguros, de forma más evidente en América Latina. En la concepción oficial de CUS, la universalidad corresponde básicamente a la cobertura financiera por algún tipo de seguro público o privado, diferenciado por nivel económico o relación laboral, y el acceso a un paquete de servicios, diferenciado según capacidad de pago. Es decir, se da estatuto de política pública a la segmentación, que es una deformación estructural de los sistemas de salud existentes, claro reflejo de la desigualdad social y la inequidad distributiva, que disparan su ascenso.

Hay que volver a la política para preguntarnos, en cada caso, si este tipo de propuestas cuentan con apoyo suficiente en la mayoría de momentos históricos o en la mayor parte de los países. Formalmente se firman y acuerdan documentos y planes con esta orientación. La práctica de la acción política rara vez toma en serio este tipo de declaraciones; de ahí que debamos seguir manteniendo como actuales algunos antiguos objetivos por el simple hecho de que…no se han logrado. Parece claro que el coronavirus ha ayudado a poner la salud pública y la atención sanitaria unos escalones más arriba que de costumbre en el imaginario colectivo, en los medios y redes sociales, en el discurso de los profesionales de la acción política, ….

Alguna reflexión sobre la maraña de modelos (solo mentales, en muchos casos) e intentos explicativos de la producción y provisión de servicios: toda sociedad aspira a disponer de capacidad suficiente de sus sistemas (infraestructura y competencias de recursos profesionales con visión de competencias que afectan a los determinantes de salud), garantizando que las agencias locales, regionales y nacionales dispongan del conocimiento y de los recursos necesarios para proveer servicios de salud pública desarrollando con efectividad las Funciones Esenciales, en el día a día y ante situaciones sobrevenidas de emergencia o catástrofe. La actualización continua de la cartera de servicios resulta obligada, por razones diversas y, cómo no, paradójicas. Innovaciones a diario en el campo de los medicamentos y los procedimientos diagnósticos, con un ojo puesto en la digitalización y en la inteligencia artificial, es la tónica habitual. Por otro lado, pensar bien la (obligada, en muchos casos) limitación de catálogo de prestaciones a servicios realmente efectivos, con políticas efectivas de prevención de sobrediagnóstico y sobretratamiento, es necesario. El rango desde las prestaciones básicas hasta la medicina de precisión es demasiado amplio como para poder generalizar. Unos países y determinados actores fantasean con la inmediata personalización de la medicina al alcance de unos pocos mientras otros son capaces de poner el listado de servicios disponibles para su población en una página. La brecha seguirá creciendo.

Otro problema estructural de la provisión de los sistemas de salud es la fragmentación institucional y organizacional. La coexistencia sin ninguna o escasa relación de coordinación o complementación o colaboración entre organizaciones sanitarias pertenecientes a las diversas instituciones que conforman un sistema de salud: servicios públicos de los ministerios de salud, de la seguridad social (privatizada y no privatizada), privados de diverso nivel de concentración de capital, religiosos, comunitarios, filantrópicos, de las fuerzas armadas, etc. Todos con distintos niveles de resolutividad, información, capacidad de gestión y recursos instalados. No suelen ganar (casi) nada por colaborar más o mejor.

Esta fragmentación, que es consecuencia, pero también causa, de la debilidad de la APS, es uno de los factores de la falta de continuidad y de integralidad de la atención que a su vez determina la baja calidad de la atención y derroche de recursos. La experiencia de más de treinta años con la APS motivó a la OPS/OMS a promover desde el año 2007 la conformación de redes integradas de servicios de salud (RISS) para superar la fragmentación. Las RISS asumirían la responsabilidad de atención integral del sistema para con la población en un territorio, y pondrían en relación de colaboración y coordinación la atención de las diversas organizaciones y niveles de atención existentes en un territorio-población. Pero hay muy poca RISS funcionando y tampoco parece que nos vayamos a saturar a corto plazo Con redes o sin ellas, hay información suficiente para defender un buen desarrollo de la APS como puerta de entrada al sistema, con equipos multidisciplinares, orientación a la cronicidad y un buen desempeño de la enfermería. La experiencia histórica ha demostrado que sólo los sistemas de salud con una APS integral fuerte pueden asegurar la CUS, el acceso equitativo a los servicios y la eficacia y calidad del sistema de salud. Sólo sistemas de salud de base financiera mayoritariamente pública y sólida pueden asegurar el derecho a la salud.

Sin recursos humanos bien formados, en cantidad suficiente y en la combinación adecuada a cada situación, poco recorrido tiene cualquier sistema para desempeñarse con cierto éxito. Los estudios acerca de su disponibilidad numérica, distribución geográfica, migración profesional, calidad formativa y delirios competenciales no animan a tocar las campanas. Desde cierto pesimismo informado, no hay duda de que hay mayor necesidad que nunca de seguir fortaleciendo los sistemas de salud. Y la seguirá habiendo. Toca seguir dando en el mismo clavo, aunque cambiando el martillo.