A lo largo del pasado año un brote de Enfermedad de Virus Ebola (EVE) en el Este de la Republica Democrático (RDC) hizo que el Ministerio de Salud declarase el 1 de agosto la décima epidemia. En sus inicios comenzó localizada en el área de Manguina y Beni en la provincia de Kivu del Norte. Sin embargo, lentamente a lo largo del año se fue extendiendo a la provincia de Ituri y otros territorios vecinos como Butembo o Katwa donde alcanzó grandes proporciones, llegando a convertirse en la segunda epidemia de Ebola de la historia tras la acaecida en África Occidental en 2014. Lejos de remitir, los nuevos casos siguieron aumentando a lo largo del presente año hasta que el 17 de julio de 2019 la OMS la declarase Emergencia Internacional.
La declaración de Emergencia Internacional se hizo tras la confirmación del primer caso en Goma, una ciudad en la frontera con Ruanda, que alberga casi dos millones de habitantes y es la vía de acceso al resto del país y la conexión internacional. El Comité de Emergencia de la OMS realizó un llamamiento a la financiación internacional para reforzar la respuesta, e hizo hincapié en la necesidad de proteger los medios de subsistencia de las personas más afectadas por el brote, manteniendo abiertas las rutas de transporte y las fronteras.
En el momento de escribir este artículo, se cuentan más de 3.300 casos registrados y 2.150 fallecidos lo que supone una letalidad cercana al 70%. La epidemia que ha estado descontrolada, con 213 áreas de salud afectadas sobre 471 en la región, se ha extendido al sur del Kivu y ha cruzado en dos ocasiones la frontera limítrofe con Uganda. Los datos muestran una mayor afectación de las mujeres con un porcentaje del 58% del total, mientras que los menores de 5 años suponen el 14%, una cifra que se duplica al 28% de los casos si se hace extensible hasta los 18 años. Un caso especial son las personas supervivientes a la enfermedad, en las que se han confirmado complicaciones físicas ya que el virus puede permanecer en algunos órganos, transmitirse por vía sexual y afectar, en algunos casos, a la salud mental.
A las graves consecuencias físicas de la enfermedad hay que añadir los problemas psicosociales generados por la epidemia. El temor, la frustración, la desesperanza conducen a elevados niveles de estrés en las personas afectadas. Se consideran como tal a las personas enfermas, sus familias, los menores huérfanos o separados, los contactos, los casos sospechosos de padecer la enfermedad y los supervivientes. También padecen las consecuencias psicosociales los agentes de la respuesta, como el personal de los Centros de Tratamiento o Centros de Transito, profesionales de los centros sanitarios y todos los equipos de intervención. Más allá, puede considerarse que la comunidad entera sufre las consecuencias del impacto de esta enfermedad devastadora.
Ante la situación de descontrol de la epidemia, MdM decidió intervenir desplegando un equipo multidisciplinar en la zona de mayor incidencia del brote. Aparte de la propagación de la EVE en la comunidad, el equipo sobre el terreno observó una alta tasa de transmisión nosocomial. Con una media del 11% desde el inicio de la epidemia, se alcanzaron en el momento del despliegue picos del 20%. Como consecuencia se observó una disminución en el uso de los servicios a nivel de los centros y por el contrario un aumento de la demanda de atención sanitaria a domicilio con el consecuente incremento del riesgo de contagio en el ámbito comunitario. Esto estaba teniendo un gran impacto en los trabajadores sanitarios constituyendo el 5% del total de los casos. Esta situación marcó la estrategia de respuesta que se focalizó en acciones de prevención y control de la infección en la red de estructuras sanitarias mediante la capacitación de profesionales sanitarios y equipamiento de los centros de salud.
Entre los factores que están dificultando el control de la epidemia destacan las reticencias de la población a tomar las medidas para prevenir la transmisión, como el rechazo a la prueba diagnóstica por convertirse en personas sospechosas de tener la enfermedad, al aislamiento hasta la confirmación diagnostica o la negatividad de la prueba en los Centros de Transito, o al tratamiento en los CTE alejados de sus hogares. El rechazo se incrementa en el caso de descontaminación de las casas de las personas afectadas o de los Centros de Salud, al igual que a los entierros sin los rituales propios, al control de movimiento de los contactos o el temor a la vacunación.
En algunas comunidades los actores de la respuesta son vistos con desconfianza, sobre todo los equipos de intervención gubernamentales. Existe un rechazo generalizado entre la población hacia cualquier iniciativa o actividad proveniente del Gobierno Central de Kinshasa y esto tiene origen en el largo y continuado conflicto y marginación de la etnia Nande que habita este territorio. El rechazo se incrementa cuando los agentes de la respuesta se desplazan a las comunidades escoltados por las fuerzas de seguridad, o cuando los CTE y las instalaciones desplegadas son protegidas por el ejército.
En menor intensidad se aprecia rechazo a las agencias humanitarias de Naciones Unidas y por extensión a las ONG internacionales que operan en la zona. Se les relaciona con las Fuerzas Armadas de Estabilización de las Naciones Unidas en la RDC (MONUSCO) que son acusadas de partidistas en la misión que desempeñan en el conflicto. También contribuye al rechazo la canalización de los fondos de ayuda a la respuesta contra la epidemia por parte de las agencias intencionales: Estas, componen sus equipos con profesionales venidos de otras regiones de la RDC, incluso otros países en lugar de contar con profesionales de la zona.
Otro factor condicionante es la inseguridad en la zona: Hay numerosos grupos armados activos desde hace años y esto impide que los equipos de vigilancia epidemiológica y los equipos de prevención y control de la epidemia puedan actuar con tranquilidad. Se producen con regularidad ataques a estos equipos e incluso a los Centros de Tratamiento a pesar de contar con vigilancia.
Además, los numerosos movimientos de población de las zonas afectadas por la epidemia hacia otras regiones de la RDC e incluso cruzando las porosas fronteras hacia países vecinos están provocando un aumento del riesgo de dispersión geográfica de la enfermedad.
El conflicto prolongado durante décadas y la inseguridad son causa de la fragilidad del sistema de salud pública que está condicionando el control de la epidemia. A lo que se añade una red de servicios sanitarios asistenciales limitada y precaria.
A todo lo anterior se añade las condiciones de bajo desarrollo de extensas zonas rurales sin conducciones de agua, ni sistema de saneamiento y que carecen de electricidad lo que ocasiona unas condiciones higiénicas precarias que favorecen la propagación de la epidemia fácilmente.
Sin embargo, al contrario que en epidemias anteriores, en esta ocasión se dispone de una vacuna. Denominada rVSV-ZEBOV fabricada por los laboratorios Merck, y en fase experimental IV se está utilizando en el actual brote epidémico. Con una estrategia de vacunación en anillo, cerca de 250.000 personas entre afectados de la EVE, sus familias, contactos y los actores de la respuesta han sido vacunados. Los resultados iniciales de la evaluación muestran una alta tasa de protección ante la enfermedad con una eficacia del 95%.
Otra ayuda terapéutica disponible son los fármacos contra el virus. El estudio experimental PALM «Together save lives » es una iniciativa de la OMS que se ha puesto en marcha en esta epidemia para evaluar la seguridad y la eficacia de estos fármacos en los Centros de Tratamiento de Ebola. De los cuatro tratamientos iniciales dos de ellos: REGN-EB3 y mAb114 están dando resultados positivos, proporcionando una mayor supervivencia a quienes los recibieron.
Muchos son los retos que se afrontan. Sin duda la expansión geográfica de la enfermedad representa un desafío en términos de organización y coordinación efectiva por parte del Ministerio de Salud que lidera la respuesta y de los co-líderes OMS y UNICEF, junto al resto de agencias de NNUU y las ONG. El cuarto plan de respuesta estratégica a la epidemia de EVE (SRP4) constituye una herramienta clave para garantizar la coordinación.
La disponibilidad de recursos es otro de los retos a afrontar. La operativización de la respuesta precisa de medios esenciales para implementar ciertas actividades, particularmente las relacionadas con la actividad asistencial en los centros sanitarios. Estos necesitan mejorar las condiciones higiénicas, las infraestructuras y la dotación de equipamiento para el desarrollo de medidas de prevención y control de infecciones, así como la capacitación del personal de salud. Las necesidades de financiación estimadas actuales para el periodo de julio a diciembre de 2019 ascienden a 287 millones de dólares, de los que, en el momento actual, falta por cubrir la mitad.
Respecto a la vacunación, si bien la estrategia de vacunación en anillo muestra buenos resultados, se debería ampliar la población objetivo a todos los grupos de riesgo. Otro gran reto lo constituyen las personas supervivientes que precisan una atención y seguimiento del estado somático y salud mental a lo largo del tiempo. Para esto se precisa el desarrollo e implementación de programas integrales que hagan frente de una manera efectiva a las necesidades de este colectivo.
Por encima de todo y a pesar de las prometedoras medidas terapéuticas y programas de rehabilitación, la estrategia más eficaz sigue pivotando en las medidas de prevención basadas en el fortalecimiento de la salud pública. Conseguir esto de una manera eficaz y sostenible requiere de una apuesta decidida por el desarrollo de esta región.