David Sanders
Profesor Emérito de Salud Pública - Universidad de Western Cape, Sudáfrica y Copresidente Mundial del Movimiento por la Salud de los Pueblos
Aunque no existe una única definición del término gobernanza de la salud global (GSG) se acepta que se refiere a las instituciones y procesos de gobernanza relacionados con un claro mandato en el ámbito de la salud, como por ejemplo el que tiene la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Además de la gobernanza de la salud global se está imponiendo la gobernanza para la salud global a medida que las instituciones que lo lideran tienen cada vez más peso. Este término se aplica a aquellas instituciones y procesos de gobernanza global que tienen un impacto directo o indirecto en la salud, como por ejemplo la Organización Mundial del Comercio, sobre todo por el impacto en los determinantes sociales de la salud.
La gobernanza para la salud global también hace referencia a instituciones y mecanismos nacionales y regionales que contribuyen a la gobernanza de la salud global y/o a la gobernanza para la salud global, como las estrategias de salud global nacionales o regionales. Dichas estrategias pueden promover acciones tanto en el sector de la salud como en otros, tanto de actores públicos como privados, o de la ciudadanía con un interés común en la salud.
La OMS es la principal agencia multilateral cuyo mandato incluye el liderazgo político y técnico en el ámbito de la salud global, no obstante, este papel se está viendo reducido por el aumento en la participación de otras instituciones multilaterales como el Banco Mundial, nuevos partenariados público-privados como el Fondo Global de lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria (GFATM en sus siglas en inglés) y el crecimiento del filantrocapitalismo adoptando la forma de fundaciones, siendo la Fundación Bill y Melinda Gates la más importante.
El papel de la OMS en la gobernanza de la salud global se ha visto debilitado en las dos últimas décadas, y en la actualidad sufre la mayor crisis desde su fundación en 1948. Los principales retos son:
En estos momentos, la organización tiene un déficit de 456 millones de dólares. Esto significa que tendrá que reducir significativamente algunos programas y cerrar otros.
Desde hace unas décadas, la organización depende cada vez más de la financiación de donantes debido a la reducción de las contribuciones de los estados miembro, especialmente de los más ricos. El 80% de los fondos de la OMS son “extra presupuestarios” (contribuciones voluntarias asignadas) y donantes como la Fundación Bill y Melinda Gates se han convertido en uno de los principales donantes. En la 70 Asamblea Mundial de la Salud la OMS solicitó un aumento del 10% en las contribuciones de los Estados miembro; sin embargo, la Asamblea sólo acordó un aumento del 3%.
Todo esto dificulta que la OMS pueda implementar las políticas propuestas por los Estados miembro ya que tienden a imponerse las prioridades de los donantes que más aportan. Así algunos programas clave han sufrido fuertes recortes, como el programa de control de enfermedades no transmisibles, que suponen la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial y en los países ingresos bajos y medianos.
Por otra parte, algunos programas que son centrales al mandato de la OMS siguen infrafinanciados, esto se explica porque entran en conflicto con los intereses de los países ricos y los grandes donantes, especialmente de aquellos con fuertes vínculos con determinadas industrias. Así, algunos gobiernos se han opuesto a que se regule para reducir el consumo de comidas no saludables ya que afectaría a las grandes corporaciones.
La epidemia del ébola que tuvo lugar en África occidental de 2014 puso en evidencia la debilidad de la OMS para dar seguimiento y actuar frente a emergencias sanitarias y en relación a los sistemas de salud de los países de ingresos bajos y medianos.
Se requieren enormes inversiones en recursos humanos, el componente más caro e importante de los sistemas de salud. África tiene una gran escasez de personal sanitario, y su número sigue amenazado por la falta de programas de formación adecuados y la migración (fuga de cerebros) a países ricos. El Código de prácticas mundial sobre contratación internacional de personal de salud de la OMS, de carácter voluntario, no ha conseguido impactar de forma positiva en este problema. El principal reto sigue siendo responder de forma urgente y adecuada a la escasez de personal sanitario. A esto se suma la necesidad de aumentar la disponibilidad y accesibilidad de los medicamentos esenciales.
Estos retos han llevado al cuestionamiento del papel de la OMS como organismo rector de la salud global, aunque desde algunos ámbitos se argumenta que se trata de una estrategia deliberada de los países más ricos y poderosos para limitar el impacto en la política sanitaria de los países pobres en el sur global.
En la 70 Asamblea Mundial de la Salud ha sido elegido el doctor Tedros Ghebreyesus como nuevo Director General de la Organización Mundial de la Salud, el primer africano que va a dirigir la organización en sus 70 años de historia.
¿Por qué es especialmente importante este nombramiento? Es la primera vez que la elección se realiza por votación secreta de los 192 miembros que forman la Asamblea de la OMS, hasta ahora, el Consejo ejecutivo elegía al DG. La amplia victoria de Tedros (133 votos frente a los 50 del candidato británico, David Nabarro) sugiere que le votaron todos los países del sur global. Es casi seguro que su elección representa un voto de castigo contra los grandes poderes que dominan y maquinan en la OMS a la que se le ha acusado de ignorar los retos y aspiraciones de los países de ingresos bajos y medianos.
¿Qué puede ofrecer el nuevo DG? Como ministro de sanidad de Etiopía, Ghebreyesus inició importantes reformas del sistema sanitario, como la expansión de la infraestructura de salud primaria o el aumento de los recursos humanos sanitarios a todos los niveles. Bajo su dirección aumentó de forma importante la formación de doctores, cambió el nivel de responsabilidad para la realización de determinadas operaciones como las cesáreas que pasaron a realizarla personal sanitario de nivel medio e introdujo la figura del agente de salud comunitaria. Todas estas medidas han contribuido a una mejora significativa en los indicadores de salud, especialmente de niños y niñas. No cabe duda de que estos éxitos explican su elección, no obstante, también hay objeciones a su candidatura por las supuestas violaciones de derechos humanos del gobierno etíope cuando era ministro.
¿Qué debe hacer para abordar estos retos? Ghebreyesus debe utilizar la fuerza del mandato recibido, especialmente de los países del sur, para iniciar una reforma de calado de la OMS y sus operaciones a favor de la mayoría de la población, es decir de las personas pobres tanto del sur como del norte. Para ello debe presionar a los Estados miembro para que cumplan sus compromisos con la OMS e incrementen de forma significativa e inmediata sus contribuciones financieras.
Debe frenar la presión de las industrias de la alimentación, de bebidas, del alcohol y del tabaco a la OMS, y por tanto en contra de las políticas de salud global, en relación a las enfermedades no transmisibles. No cabe duda de que no va a ser fácil dado que el recién aprobado marco de relación con los actores no estatales (FENSA en sus siglas en inglés) permite a los actores no estatales, incluido el sector privado, participar en los procesos de elaboración de políticas de la OMS.
Ghebreyesus también debe abordar el fortalecimiento de los sistemas de salud de los países de ingresos bajos y medianos para limitar el impacto de las emergencias sanitarias como los brotes de enfermedades infecciosas.
Un elemento positivo es la financiación para mejorar la capacidad de vigilancia de las enfermedades infecciosas, sin embargo, este esfuerzo no servirá de nada sin una financiación suficiente y sostenida para fortalecer los sistemas de salud. Sólo el fortalecimiento de los sistemas de salud de los países del sur global asegurará que la “agenda de seguridad sanitaria” no se centre en la seguridad sanitaria de los países ricos por el contagio de los pobres, en lugar de proteger a todo el mundo, especialmente a los más vulnerables.
Pero, sin lugar a dudas, una de las cosas más interesantes de cara a los próximos años será ver si la solidaridad entre países de ingresos bajos y medianos que votaron por Ghebreyesus como “su” candidato se mantiene durante los debates y la toma de decisiones sobre la salud mundial que tendrán lugar en las reuniones que hasta ahora controlaban los países ricos.